[제출서류 목록 및 별첨자료]

기 업 명	접수번호

제출서류 목록 및 별첨자료

1) 아래 번호순에 의한 제출 (날인 여부 확인)

2) 방문 및 우편 접수

번호	제출서류 목차	자가 확인
1	지원신청서 [별첨1] 1부 ※ 본 사업은 화성시로부터 보조를 받아 시행하는 사업입니다.
2	출원지원서 [별첨2] 1부
3	확약서 [별첨3] 1부
4	개인정보 수집·이용 / 제공 동의서 [별첨4] 1부
5	국내출원서류(국내특허출원번호통지서) 1부
6	해외출원서류(국제출원번호 및 국제출원일통지서, PCT출원서, 청구범위, 요약서) 각 1부
7	사업자등록증 1부
8	공장등록증명서 1부 ※ 공장등록증이 없는 경우 건축물대장 및 제조방법 설명서 제출
9	지방세 납세증명서 1부
10	2019년 재무제표 1부 ※ 결산전일 경우 18년도 재무제표 및 19년도 부가세과세표준증명원
11	건강보험 고지 내역서(2018년 12월 / 2019년 12월) 각 1부 ※ 고지인원이 명시된 내역서만 인정
12	사회공헌활동 실적 증빙서류(해당시) 각 1부 ※ 2017년 이후 기부금영수증, 봉사활동실적확인서 등 기관 날인된 증빙서류만 인정 (사진, 상장 등 제외)

※ 제출서류는 자가확인 후 제출 바람

기 업 명	접수번호

[별첨1. 지원신청서]

해외특허(PCT 국제단계) 출원 지원 사업 신청서

기업개요	기 업 명												기업형태				□ 개인기업					□ 법인기업
	법 인 등록번호												사 업 자 등록번호
	대표자명					업종							주생산품
	우편번호					주소			경기도 화성시
	매 출 액		2018년 12월 기준							2019년 12월 기준								증 가 율
								백만원								백만원							%
	근로자수		2018년 12월 기준							2019년 12월 기준								증 가 율
								명								명							%
	연구조직보유여부		□ 부설연구소							연구개발비(2019년)								연구인력(2019년)
			□ 전담부서				□ 없음									백만원							명
	담 당 자		부서/ 직위		/						성명								이메일
			전화								팩스								핸드폰
신청개요	출 원 명
	P C T 출원번호												P C T 출원일자
	대행기관 (특허법인)	업체정보	업체명																대표자
			주 소
		담당자	부서/직위		/						성명								이메일
			전화								팩스								핸드폰
위와 같이 「해외특허(PCT 국제단계) 출원 지원 사업」을 신청합니다.
2020년 월 일
기업명 :												대표자 :								(인)
화성상공회의소 회장 귀하

[별첨2. 출원지원서]

해외특허(PCT 국제단계) 출원 지원 사업 출원지원서

1. 수출현황

수출현황	구 분	2018년		2019년
	수 출 액		(천$)		(천$)
	수출지역

2. 산업재산권 출원, 등록현황

※해외 산업재산권 건수 계산시, 동일한 건을 여러 국가에 출원(등록)한 경우는 개별건으로 구분하여 계산

출원현황	출원년도	구분	건수
			특허	실용신안	디자인	상표
	2018년	국내
		PCT국제
		해외
	2019년	국내
		PCT국제
		해외
등록현황	(권리 유효권)	국내
		PCT국제
		해외

3. 산업재산권 보유내역

※건수가 6건 이상일 경우 별지 작성 혹은 기업 자체 관리리스트 제출 가능

연번	권리구분	-발명의 명칭(특·실) -표장(상표) -물품명(디자인)	출원번호	출원일	출원인	등록번호	등록일	최종 권리자
1
2
3
4
5

4. 신청기술 세부내용(특허) ※전부 기재 바람. 기재내용 누락시 심사과정에서 제외.

신청기술분야		□ 전기·전자	□ 화학·바이오		□ 정보통신		□ 기계·금속	□ 기타
특허	국내출원번호			국내출원일자		년 월 일
	국내등록번호			국내등록일자		년 월 일
	발명의 명칭
	종래기술 및 문제점	유의사항 : 대표도를 제외하고 전체 2장 이내로 상세 작성 바람(출원서의 내용을 직접 인용하는 것은 금지) ※ 준수하지 않을 시 신청서류 반려
	발명의 기술구성
	효과 및 활용도
	대표도

5. 해외권리화 활용계획서(특허) ※기재내용 누락시 심사과정에서 제외.

해외출원의 배경 및 목표		유의사항 : 전체 2장 이내로 상세 작성 바람(출원서의 내용을 직접 인용하는 것은 금지) ※ 준수하지 않을 시 신청서류 반려
사업화 추진 및 활용계획	사업화(실용화) 방안
	국내외 시장성 분석 내역
	활용계획
사업화 기대효과

6. 등록가능성 검토의견서(특허)

※검토의견의 명확성과 객관성을 위하여 반드시 전문가(변리사)를 통해 작성하기 바람.

신청업체명
특허	발명의 명칭
	기술내용	유의사항 : 전체 2장 이내로 상세 작성 바람(출원서의 내용을 직접 인용하는 것은 금지) ※ 준수하지 않을 시 신청서류 반려
	선행조사내용
	등록가능성 검토의견
작성자		소 속	○○특허법률사무소
		연락처
		성 명	변리사 ○○○ (인)
위 작성자는 본 건 발명의 등록가능성 검토의견을 상기와 같이 제출하오니, 귀 상공회의소의 해외특허 출원 지원 사업 선정 검토를 부탁드립니다.
화성상공회의소 회장 귀하

[별첨3. 확약서]

해외특허(PCT 국제단계) 출원 지원 사업 확약서

	당사는 화성상공회의소에서 지원하는「해외특허(PCT 국제단계) 출원 지원 사업」을 신청함에 있어 다음과 같이 확약합니다.
1.	당사는 지원신청서 및 관련서류에 사실만을 기재할 것이며, 결과보고서를 비롯해 주관기관에서 요구하는 자료와 서류요청에 성실하게 협조 하겠습니다. (※ 지원일 기준 당기 및 차기 12월 기준 매출액 및 근로자수 정보 제공에 동의합니다.)
2.	당사는 본 사업에 대한 주관기관의 선정결과를 수용하며 이에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.
3.	당사는 지원 대상 사업자로 선정된 후라도, 신청 서류의 허위작성 등 부정행위가 발견될 경우 어떠한 제재도 감수하겠습니다.
4.	당사는 철저한 사전준비와 진행으로 소기의 성과를 달성하기 위해 적극 노력하겠습니다.
5.	당사는 동일 건으로 중복 수혜를 받지 않겠습니다. (적발 시 전액 반납)
6.	당사는 사업 중도포기의 경우, 향후 화성상공회의소 사업 참여에 불이익을 감수하겠습니다.
2020년 월 일
기업명 :			대표자 :		(인)
화성상공회의소 회장 귀하

[별첨4-1. 개인정보 수집·이용 / 제공 동의서]

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서

화성상공회의소 회장 귀하

본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」등 관련 법률에 의거하여 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

- 지원사업 신청 및 평가 등 관련업무, 사업 홍보 등

￭ 개인정보의 수집항목

- 신청서 : 기업명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 대표자명, 업종, 주생산품, 주소, 신청 담당자 정보(부서/직위, 성명, 이메일, 전화, 팩스, 휴대폰), 매출액, 근로자수 등

￭ 보유 및 이용 기간 : 5년

- 보유 및 이용기간이 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 사업참여 관련 개인정보 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 화성상공회의소, 화성시, 동사업 용역업체

￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 화성상공회의소, 화성시, 동 사업 용역업체 : 선정․평가 및 지원 등 사업추진, 사업홍보, 지원내역 관리

￭ 제공하는 개인정보 항목

- 화성상공회의소, 화성시, 동 사업 용역업체

․신청서 : 기업명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 대표자명, 업종, 주생산품, 주소, 신청 담당자 정보(부서/직위, 성명, 이메일, 전화, 팩스, 휴대폰), 매출액, 근로자수 등

￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 심사가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 귀사가 사업참여 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐	동의하지 않음 ☐
본인은 귀사가 사업 안내 및 자료발송 등 홍보를 위해 본인의 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐	동의하지 않음 ☐

년     월     일

성명 :               (서명/인)

[별첨4-2. 개인정보 수집·이용 / 제공 동의서]

시민 맞춤형 정보서비스 신청을 위한  개인정보 수집·이용 및 위탁 동의서

□ 화성시는 화성 시민들께서 보다 편리하고 안전하며, 행복한 생활을 하실 수 있도록 다양한 행정정보를 맞춤형 정보서비스를 통하여 제공해드리고 있습니다. 시정정보 문자/이메일 알림 서비스(SMS)를 통한 시정정보 제공 서비스를 신청하시어 많은 정보 혜택을 받으시기 바랍니다.

□ 「개인정보보호법」 시행으로 개인정보 수집·이용·위탁에 대한 정보주체자인 귀하의 동의가 필요합니다. 해당 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 수집한 개인정보는 공익 목적으로만 활용되며 다른 용도로는 일체 사용되지 않음을 알려 드립니다.

❚개인정보 수집·이용 내역

수집내용	개인정보 수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(휴대폰), 이메일, 직업	화성시 시정 소식 문자 및 이메일 발송	동의일로부터 2년(이용목적이 달성된 후에는 즉시 폐기)

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 거부할 경우 시민관계소통시스템 문자 및 메일 서비스를 제공 받으실 수 없음을 알려드립니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

❚개인정보 취급업무 위탁 내역

위탁 받는 자(수탁업체)	업무내용
(주)레드소프트	시민관계소통시스템(CRM) 유지보수

위와 같이 개인정보 처리업무를 위탁 하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보 위탁에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 거부할 경우 시민관계소통시스템 문자 및 메일 서비스를 제공 받으실 수 없음을 알려드립니다.

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(서명)

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생년월일

년    월    일

성별

□ 남      □ 여

직    업

□ 학생  □ 주부  □ 직장인  □ 자영업  □ 농어업  □ 무직  □ 기타(                     )

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□ 안전·긴급재난	□ 세무·민원처리	□ 교육·문화
□ 복지·보건환경	□ 일자리·경제산업·농촌	□ 건설·교통
□ 도시·주택·상하수도	□ 행사·시정홍보	□ 기타( )

(만 14세 미만) 보호자 동의	성 명	(서명)	휴대폰번호

동의일 :  20  년   월   일

화성시장 귀하