<별첨1>

모범상공인 신청서

기업체명																※ 사진 첨부
성명							직위
생년월일							성별
기 업 체 주 소 (도로명주소)
사업자등록번호								업태						업종
법인등록번호									주 생 산 품
창 립 일 자									‘18년도 매출액
종 업 원 수 (신청일 현재)						상시근로자증가율				((‘18년 12개월 평균 - ’17년 12개월 평균) / ‘17년 12개월 평균 ) * 100 = ( )%
년 월 일				학 력 및 경 력 사 항													발 령 자
위의 내용은 사실과 틀림없습니다. 20 . . . (인) 화성상공회의소 회장 귀하
담당자				성 명							연락처(전화번호)
											연락처(이동전화번호)
				부서명
											연락처(팩스번호)
				직 위
											E-Mail

공 적 조 서 ※ 굵은선 안은 공란으로 둘 것
업체명							성명
생년월일				국 적 (외국인의 경우)
주 소(도로명주소)
추천훈격
상의 참여 (1)					상의 참여 (2)
공적요지(100자 이내)
(마지막 단어는 ‘~ 기여함’으로 끝냄)
조 사 자
소 속
직 위(직급·계급)			성 명							(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.
20 년 월 일
화성상공회의소	직 위					성 명					직인

주요경력
년 월 일		이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 표창기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일(연 월 일)		표창종류
. . .
. . .
공적 내용 요약 (300자 이내)
공적 내용 (가능한 1,000자 이상)
기술개발

노사협조
사회복리
환경경영
지식재산 경영

<별첨3>

표창에 대한 동의서

□ 표창 후보자

성 명
업 체 명		직 위

<개인정보 제공 동의>

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우에는 표창 추천이 제한될 수 있습니다.

1. (개인정보의 수집·이용 목적) 표창 후보자에 대한 조회 등 추천 제한 사유 해당여부 확인, 표창 후보자 공개검증 및 공적심사, 표창 결정·취소 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급

2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력

3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창 수여 후 본 사업 관리를 위해 준영구 또는 10년 간 처리 및 보유

<  □ 개인정보 제공에 동의합니다.  /   □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다.  >

위 본인은 표창관련 민원이 야기되거나 표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20   .    .

성명 :                 (서명)