■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의2서식]

[ ]국민연금 사업장가입자 기준소득월액 변경신청서 [ ]국민건강보험 직장가입자 보수월액 변경신청서 [ ]고용ㆍ산재보험 월평균보수 변경신고서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.																	(앞쪽)
접수번호					접수일											처리기간
사업장	사업장관리번호		명칭				전화번호			팩스번호				전자우편주소							휴대폰번호
	소재지
성명	주민등록번호 (외국인등록번호 ㆍ국내거소신고번호)	국민연금 (소득이 보건복지부장관이 고시하는 비율 이상 변동된 자만 신청)						국민건강보험					고용보험 및 산재보험										일자리안정 자금 지원 신청
		기준소득월액 변경 연월		변경 기준소득월액		근로자 동의 (서명 또는 인)		변경 후 보수월액	보수 변경 월			변경사유	변경 후 월평균보수									변경사유
													고용보험					산재보험
																						보수인상	[v]예 [ ]아니오
																							[ ]예 [ ]아니오
																							[ ]예 [ ]아니오
																							[ ]예 [ ]아니오
「국민연금법 시행령」 제9조제5항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항제3호,「국민건강보험법 시행령」 제36조제2항 및 같은 법 시행규칙 제41조,「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」제16조의3제4항 및 같은 법 시행규칙 제16조의2에 따라 위와 같이 기준소득월액(보수월액, 월평균보수)의 변경을 신청(신고)합니다. * 국민연금 사업장가입자 기준소득월액 변경 요건 - 기준소득월액 대비 실제 소득이 보건복지부장관이 고시하는 비율 이상 변동(상승ㆍ하락)된 사업장가입자만 가능(근로자의 동의 필요) - 변경된 기준소득월액은 신청일이 속하는 달의 다음 달부터 다음 연도 6월까지 적용하며, 변경된 기준소득월액이 과세 자료 등을 통해 확인되는 실제 소득과 일치하는지 확인하여 과부족분에 대해서는 사후정산
년 월 일
신청(신고)인(사용자 ㆍ 대표자)																			(서명 또는 인)
[ ] 보험사무대행기관(고용보험 및 산재보험)																			(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장 / 국민건강보험공단 이사장 / 근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

일자리 안정자금 체크리스트

□ 일자리 안정자금은 최저임금 인상에 따른 사업주의 경영부담 완화를 위해 정부에서 인건비의 일부를 지원하는 사업입니다. □ 위 지원금은 아래 해당요건을 모두 충족하여야 지급됨을 알려 드리며, 요건 충족 시 굵은 선 안의 체크표시에 진하게 표시해 주시면 됩니다.
□ 사업장 요건	예	아니오
1. 지급희망월 직전 3개월간 매월 말일 기준 근로자수가 평균 30인 미만입니다.	√
2. 30인 요건 충족을 위해 인위적 감원이나 사업장을 분할하지 않았습니다.	√
3. 전(전)년도 과세소득 5억원을 초과하지 않습니다. (개인: 사업소득금액, 법인: 당기순이익)	√
4. 임금체불 중 또는 임금체불로 명단 공개중이 아닙니다.	√
5. 국가 및 공공기관이 아닙니다.	√
6. 국가 등으로부터 지원이 제한되는 사업의 인건비를 지원받은 사실이 없습니다.	√
7. 모든 근로자에게 최저임금 이상을 지급하고 있습니다.	√
□ 근로자 요건(반드시 개인별로 판단하여야 합니다)
신청대상 근로자별 월평균보수가 190만원 미만입니다.	√
2. 신청대상 근로자는 모두 1개월 이상 고용을 유지하고 있습니다.	√
3. 신청대상 근로자는 사업주의 배우자 또는 사업주의 직계존비속이 아닙니다.	√
4. 고용보험 가입대상인 근로자는 고용보험에 가입되어 있습니다.	√
5. 기존 근로자는 최소한 전년도 보수수준을 유지하고 있습니다.	√
□ 유의사항 ❶ 근로자의 퇴사, 소정근로시간 및 보수인상 등 지원요건이나 사업장 소재지 등 변동이 발생할 경우에는 반드시 변경신고를 하여야 합니다. ❷ 일자리안정자금 신청 이후 고용감소 시 고용유지 노력을 소명하여야 합니다.
위 내용을 충분히 이해하였으며, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 일자리 안정 자금 신청을 하여 지원금을 수령할 시 지원금 환수와 더불어 그 금액의 5배의 제재부가금이 부과될 수 있음을 확인합니다. 년 월 일 신청인(사업주) : (서명 또는 인) 보험사무대행기관 : (서명 또는 인) 근로복지공단 (본부장)지사장 귀하

■ 일자리 안정자금 사업 운영규정 [별지 제1호 서식] <제정 2018.1.1.>
일자리 안정자금 신청 세부내역
※ 유의사항 및 작성방법은 제1쪽 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 기재하지 않습니다.	(제1쪽 앞면)
접수번호		접수일			일자리관리번호	처리기간 18일
공통	본사	사업장	고용보험관리번호	명칭	사업자(법인)등록번호
소재지	(□□□□□)	전화번호	팩스
업종	업태
대표자	성명		주민(외국인)등록번호
주소
휴대전화		이메일
수령방법	직접수령 □ 4대 사회보험료 대납 □	※ 건설업 및 벌목업은 직접수령만 가능
계좌	은행명	예금주명	계좌번호
지원금 결정 통지 방법	고지 방법	[ ] E-mail [√] 우편수령 [ ] 휴대전화(SMS) 등	지급희망월 (YYYY,MM)
받는곳 (E-mail, 주소, 휴대전화)	지급희망일 (2회분 이후)	□ 10일 □ 20일 □ 30일
※ 지급희망월은 신청인이 최초로 지급받고자 하는 해당월을 기재하시면 됩니다. ※ 최초신청 시 선택한 지원금 지급희망일(2회차 이후)은 이후 변경하지 못합니다.(직접수령 시만 지급희망일 선택) ※ 최초신청 이후 근로자 제외∙변경사항 발생 시 ‘일자리 안정자금 근로자 변경 신고서’로 신고하셔야 합니다.
지원 신청 대상근로자(일용근로자 별도 작성)
성명	주민번호 (외국인번호)	입사일 (YYYY,MM,DD)	수습/감시․단속근로자	주 소정근로시간	월평균보수 (원)	정액급여(원)
			3월미만수습 □ 감시단속 □			월급 □ 주급 □	시간급 □
			3월미만수습 □ 감시단속 □			월급 □ 주급 □	시간급 □
			3월미만수습 □ 감시단속 □			월급 □ 주급 □	시간급 □
			3월미만수습 □ 감시단속 □			월급 □ 주급 □	시간급 □
			3월미만수습 □ 감시단속 □			월급 □ 주급 □	시간급 □
			3월미만수습 □ 감시단속 □			월급 □ 주급 □	시간급 □
구비서류: 1. 신청대상 근로자의 임금지급 내역(임금지급대장 또는 무통장입금증 등) 1부 2. 공동 사업자가 있는 경우 개인정보 활용 동의서 1부.
(필수) 일자리 안정자금과 관련하여 담당직원이 ｢전자정부법｣ 제36조 제2항에 따른 행정정보의
공동이용을 통하여 뒷면의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.	(동의 □ 부동의 □)
(필수) 유사사업 중복방지 등을 위해 지원금액 1천만원 이상 사업(주)는 보조금통합관리망(e-나라도움)에
지원내역 등이 공시됨에 동의합니다.	(동의 □ 부동의 □)
(동의하지 않는 경우 지원금이 지급되지 않습니다.)
(선택) 위 계좌를 4대 사회보험료 과납금 반환계좌로도 사용함에 동의합니다.	(동의 □ 부동의 □)
년 월 일
신청인(사업주) (서명 또는 인) 보험사무대행기관 (서명 또는 인)
근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]